Krebsregister
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Allgemeine Information zur Krebsregistrierung in Schleswig-Holstein

1. Rechtsgrundlage und Finanzierung
2. Erhebungsmodell
3. Datenschutz
4. Der epidemiologische Datensatz
5. Diagnosen und Codierungen
6. Qualitätskontrolle und Datenüberprüfungen
7. Berechnung der epidemiologischen Maßzahlen
8. Methoden zur Auswertung und graphischen Darstellung



1. Rechtsgrundlage und Finanzierung

Die rechtliche Grundlage der Erfassung und Registrierung der Krebserkrankungen in Schleswig-Holstein bildet das vom Landtag einstimmig verabschiedete Landeskrebsregistergesetz (LKRG) in seiner am 15. Mai 2006 bekannt gemachten Fassung. Die Krebsregistrierung stellt damit eine gesetzlich geregelte Verpflichtung dar. Das Gesetz regelt die Organisation des Krebsregisters sowie Art und Umfang der Erhebung, Speicherung, Auswertung und wissenschaftliche Verwendung der erhobenen Daten. Ein zentraler Punkt des Gesetzes widmet sich dem Datenschutz, der durch sehr strenge Vorgaben sicherstellt, dass ein Missbrauch der erhobenen Daten ausgeschlossen werden kann. Den Stellenwert des Datenschutzes bei der Krebserhebung verdeutlicht das im Folgenden beschriebene Organisations- und Erhebungsmodell.

Die Finanzierung des epidemiologischen Krebsregisters erfolgt vollständig aus Mitteln des Landes Schleswig-Holstein.
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2. Erhebungsmodell

Nach dem LKRG und ihrer Berufsordnung sind Ärztinnen und Ärzte sowie Zahnärztinnen und Zahnärzte in Schleswig-Holstein verpflichtet, neu aufgetretene bösartige Tumorerkrankungen an das Krebsregister Schleswig-Holstein zu melden. Der Patient muss durch seinen Arzt, soweit medizinisch vertretbar, über die Meldung an das Krebsregister informiert werden. Die Meldung an das Krebsregister hat nach dem LKRG grundsätzlich namentlich zu erfolgen, der Patient hat dabei die Möglichkeit festzulegen, ob seine Meldung im Krebsregister namentlich oder anonym gespeichert werden soll. Ist eine Befragung des Patienten zum Beispiel aus medizinischen Gründen nicht möglich, erfolgt eine anonyme Speicherung.

Es ist zwischen namentlicher Meldung und namentlicher Speicherung zu unterscheiden. Die namentliche Meldung dient der Zuordnung der Meldung im Krebsregister, der Name wird nach der Zuordnung gelöscht, wenn eine anonyme Speicherung gewünscht wird. Patienten, die sich namentlich im Register speichern lassen, stehen zu einem späteren Zeitpunkt für eventuelle Forschungsprojekte zur Verfügung, wenn eine besondere Fragestellung dies erfordern würde (z.B. im Rahmen einer Studie zu den Ursachen von Leukämien).
Abbildung. 1 verdeutlicht die Meldungsflüsse noch einmal.
Für die wissenschaftliche Verwendbarkeit des Registers ist ein hoher Anteil namentlicher Meldungen von großer Bedeutung. Nur so können aussagekräftige Studien mit weitergehenden Befragungen der Patienten durchgeführt werden.
Für Forschungsprojekte, welche nur mit anonymisierten Daten arbeiten, steht prinzipiell der komplette epidemiologische Datenbestand zur Verfügung.

Schema: Meldemöglichkeiten an das Krebsregister
Abb 1: Meldemöglichkeiten an das Krebsregister in Schleswig-Holstein


Das Krebsregister selbst ist, insbesondere aus Gründen des Datenschutzes, in zwei Organisationseinheiten aufgeteilt (Abb. 2).

Modell des Krebsregisters
Abbildung 2: Modell des Krebsregister Schleswig-Holstein

Die Vertrauensstelle ist Kontaktstelle für den meldenden Arzt und speichert namentlich oder anonym nur die personenbezogenen Daten der Patienten. Die Registerstelle erhält nur die anonymisierten epidemiologischen Daten und wertet diese aus.


2.1 Die Vertrauensstelle

Meldungen an das Krebsregister werden entweder über einen Meldebogen, ein Meldeprogramm mit Diskette oder direkt per EDV-Schnittstelle von der Vertrauensstelle erfasst. Die Vertrauensstelle ist bei der Ärztekammer Schleswig-Holstein in Bad Segeberg angesiedelt. Durch die Einbindung in deren Infrastruktur profitiert die Vertrauensstelle von den Erfahrungen der EDV-Gruppe der Ärztekammer und dem bereits vorhandenen engen Kontakt zur Ärzteschaft.
Die eingegangenen Meldungen werden von einer leitenden Ärztin und mehreren medizinischen Dokumentationskräften auf Vollständigkeit und Plausibilität überprüft, unvollständige Meldungen werden durch eine Rückfrage direkt beim Melder ergänzt. Anschließend werden die Angaben in eine Datenbank eingegeben. Bereits zu diesem Zeitpunkt erfolgt eine Trennung der personenbezogenen Daten von den epidemiologischen Daten. Die Identitätsdaten verbleiben in der Vertrauensstelle, um zeitlich versetzt eingehende weitere Meldungen zu einem Patienten zuordnen zu können (Abb. 2).
Die epidemiologischen Daten werden, versehen mit einer patientenbezogenen Kontrollnummer, an die Registerstelle des Krebsregisters übermittelt und anschließend in der Vertrauensstelle gelöscht.


2.2 Die Registerstelle

Der im Dezember 1996 gegründete Verein "Institut für Krebsepidemiologie e.V." (IKE), dem neben dem Land und der Universität zu Lübeck u.a. auch die Christian-Albrechts-Universität in Kiel sowie die Ärztekammer, die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein, alle Kreise und kreisfreien Städte und das Land angehören, besitzt satzungsgemäß zwei Aufgaben: Betrieb der Registerstelle und Forschung. Durch die Anbindung des IKE als An-Institut an die Universität zu Lübeck wird eine Begleitung der Auswertungen und Beurteilungen des regionalen Krebsgeschehens auf dem jeweiligen Stand des onkologischen und epidemiologischen Wissens ermöglicht.

In der Registerstelle bearbeitet ein Team aus Wissenschaftlern und medizinischen Dokumentaren die aus der Vertrauensstelle entgegengenommenen Meldungen. Da zu einem Patienten in der Regel mehrere Meldungen aus verschiedenen Quellen (z.B. Hausarzt, Pathologe, Klinik usw.) eingehen, wird zunächst entschieden, ob es sich bei Mehrfachmeldungen zu einem Patienten jeweils um denselben Tumor bzw. um einen neuen Tumor handelt. Nach dieser Entscheidung wird aus den Meldungen zu jedem Tumor die "Beste Information" ("Best of") gebildet. Diese stellt die Grundlage für die epidemiologisch - statistischen Auswertungen der Registerstelle dar.
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3. Datenschutz

Das vorgestellte Registrierungsmodell garantiert durch die Aufteilung in eine Vertrauens- und eine Registerstelle, dass die Daten eines Tumorpatienten getrennt nach Personendaten und Krankheitsdaten aufbewahrt werden. In der Vertrauensstelle sind nur die personenbezogenen Daten vorhanden (z.B. Name, Adresse), während in der Registerstelle nur epidemiologische Daten abgelegt sind (z.B. Art des Tumors, Tumorstadium, Diagnosedatum usw.). Dies bietet einer betroffenen Person größtmöglichen Schutz vor Missbrauch ihrer Daten, da der unmittelbare Bezug von Tumorerkrankung und Person aufgehoben ist. Da man zur unbefugten Kenntnis über die Art einer Krebserkrankung einer Person gleichzeitig in den Besitz der Daten von Vertrauensstelle und Registerstelle kommen müsste, ist ein Missbrauch der Daten nahezu ausgeschlossen.
Um die beiden Organisationen bestmöglich zu schützen, haben sich sowohl Vertrauensstelle als auch Registerstelle mit wirkungsvollen Datensicherungs- und Datenschutzmaßnahmen wie Alarmanlage, Safe, mehrfacher Passwortschutz, Verschlüsselung der Daten usw. ausgestattet. Zudem begleitet der Landesbeauftragte für Datenschutz die Tätigkeit des Krebsregisters.
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4. Der epidemiologische Datensatz

Tab. 1: Der epidemiologische Datensatz

  • Geschlecht
  • Mehrlingseigenschaft
  • Datum der Geburt, Geburtsort
  • Postleitzahl und Gemeindekennziffer
  • Tumordiagnose nach ICD
  • Histologie und Lokalisation nach ICD-O
  • Monat und Jahr der Tumordiagnose
  • Seitenangabe bei paarigen Organen
  • TNM - Stadium
  • Früheres Tumorleiden
  • Diagnosesicherung
  • Durchgeführte Therapien
  • Sterbemonat und -jahr
  • Todesursache
  • Durchgeführte Autopsie

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5. Diagnosen und Codierungen

Unter einer Krebsneuerkrankung ist das erstmalige Auftreten einer bösartigen Tumorerkrankung oder einer Frühform (im Sinne einer obligaten Präkanzerose) zu verstehen. Nur diese Tumoren fallen unter das Krebsregistergesetz und werden im Register erfasst. Rezidive, Metastasen einer bekannten Erkrankung oder fakultative Präkanzerosen werden nicht registriert.
Die bösartigen Neubildungen werden nach der Klassifikation der ICD (International Classification of Diseases), 10. Revision, verschlüsselt. Die histologische Einteilung erfolgt nach der ICD-O (International Classification of Diseases for Oncology), 3. Revision; die Lokalisation wird nach dem Lokalisationsschlüssel der ICD-O, 3. Revision, vorgenommen.

Der Zeitpunkt des ersten Auftretens wird durch das Datum der ersten Diagnose der Tumorerkrankung definiert. Weitere Tumoren bei einem Patienten werden nur dann als Neuerkrankung gewertet, wenn sie sich in bestimmten Merkmalen vom Ersttumor unterscheiden.
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6. Qualitätskontrolle und Datenüberprüfungen

Die Qualität der eingehenden Daten spielt für die Aussagekraft eines Registers eine entscheidende Rolle. Das Krebsregister Schleswig-Holstein ist bemüht, auf allen Ebenen die hohen Anforderungen der International Agency for Research on Cancer (IARC, World Health Organisation) und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID) einzuhalten.
Die eingehenden Meldungen werden im Registrierungsprozess an unterschiedlichen Stellen geprüft. Zunächst erfolgt während der Eingabe der Daten in der Vertrauensstelle eine Überprüfung, ob der Meldebogen vollständige und plausible Angaben enthält (z.B. "Geburtsdatum - gültiges Datum?", "Tumordiagnose - gültig?").
Mögliche Fehler bei der Verschlüsselung der Tumordiagnosen und bei der Tumorausbreitung können oft bei Vorliegen einer Freitextangabe berichtigt werden. Bei fehlenden Angaben oder unklaren Sachverhalten erfolgt eine Rückfrage bei der Meldestelle zur Ergänzung bzw. Korrektur der vorliegenden Angaben. Zur Vermeidung von Rückfragen hat sich die Nutzung der Freitextfelder besonders bewährt. Die Mitarbeiterinnen der Vertrauensstelle können anhand aussagekräftiger Freitextangaben viele Problemfälle ohne Rückfrage lösen.

Weiter werden umfangreiche Plausibilitätsprüfungen, wie sie von der IARC vorgeschrieben sind, durchgeführt. Hier wird z.B. geprüft, ob Diagnose und Geschlecht oder Diagnose und histologischer Befund vereinbar sind. Treten bei den Datenüberprüfungen Fehler oder Unklarheiten auf, so besteht für die Vertrauensstelle die Möglichkeit, bei der Meldestelle zu dieser Meldung nachzufragen.

Nachdem die Datensätze an die Registerstelle übermittelt wurden, erfolgt dort eine weitere Überprüfung, um z.B. Übermittlungsfehler oder Korrekturfehler zu erkennen.
In der Registerstelle wird aus den Mehrfachmeldungen zu einem Tumor die "Beste Information" erzeugt. Hierbei kann es erneut zu unklaren Situationen kommen. Häufig ist nicht eindeutig festzulegen, ob zwei unterschiedliche Meldungen denselben Tumor beschreiben oder ob es sich eventuell um zwei verschiedene Tumoren bei einer Person handelt.
Ein typisches Beispiel sind hier zwei Meldungen, von denen eine ein Sigmakarzinom, die andere ein Kolonkarzinom verschlüsselt hat. Streng nach den geltenden Richtlinien wären diese als zwei unterschiedliche Tumoren zu werten, obwohl dies im vorliegenden Fall eher unwahrscheinlich ist. Eine nähere Betrachtung des Freitexts zeigt dann häufig, dass es sich hier nur um einen Tumor handelt, der unterschiedlich codiert wurde.
Auch in der Registerstelle können Freitextangaben zur raschen Klärung der unklaren Situation beitragen.
Die fertiggestellten "Beste Information"-Datensätze werden erneut mit einem umfangreichen Regelwerk auf Schlüssigkeit geprüft.

Für Fälle, die sich trotz aller Bemühungen nicht klären lassen, erfolgt eine Anfrage an die Vertrauensstelle mit der Bitte, den betroffenen Sachverhalt beim Meldenden nachzufragen.
Im bisherigen Verlauf der Erhebung konnten einige besonders häufige Fehler (Tab. 2) identifiziert werden. Insgesamt ist festzustellen, daß ein Großteil von fehlerhaften Angaben auf die Problematik der Codierung der Tumordiagnosen, insbesondere bei der Histologie, zurückzuführen ist. Teilweise problematisch waren auch Angaben zum TNM-Stadium bzw. zur Tumorausbreitung.


Tab. 2: Häufige Fehler bei der Registrierung

"Betreff"

Fehler

Richtig

Carcinoma in situ

Verschlüsselung mit "C"-Code (invasive Tumoren)

"D"-Code (D00-D09)

Carcinoma in situ

Tumorstadium pT1 oder größer
= invasiv

pTis = in situ

Invasives duktales Mammakarzinom

Histologie: M8521/3* =
duktulär invasiv

M8500/3* =
invasiv duktal

Verwendung alternativer Klassifikationen zum TNM

FIGO statt TNM
DUKES statt TNM

Verwendung des TNM - Schlüssels oder alternative Klassifikation im Freitext

Urotheliale Tumoren

Diverse Fehlcodierungen

Im Zweifelsfall qualifizierter Freitext


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7. Berechnung der epidemiologischen Maßzahlen

Als Grundlage für die Berechnung epidemiologischer Maßzahlen erfolgt je nach Fragestellung eine Aufteilung der ermittelten absoluten Fallzahlen nach Tumorart, Geschlecht, Altersgruppe und Gebietseinheit. Aus diesen absoluten Fallzahlen und den zugehörigen Bevölkerungszahlen für Schleswig-Holstein können weitere wichtige epidemiologische Kenngrößen berechnet werden:

Rohe Inzidenz - rohe Neuerkrankungsrate:
Unter der rohen Inzidenz versteht man die Anzahl der in einer definierten Region neu an einem Tumor erkrankten Personen pro Jahr im Verhältnis zur dort lebenden Bevölkerung. Die Rate wird im Allgemeinen auf 100.000 Personen bezogen.
Beispiel: "A-Dorf" hätte 25.000 Einwohner, von denen 100 im Jahr 2005 an Krebs erkrankten. Es ergäbe sich eine Rate von 400/100.000, also eine Inzidenz von 400 (pro 100.000).
Rohe Inzidenzraten besitzen den Vorteil, dass schnell zu ermitteln sind und einen direkten Bevölkerungsbezug haben. Nachteilig ist, dass zwei Raten nicht direkt miteinander verglichen werden können.
Krebs ist überwiegend eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Leben in einer Region überwiegend ältere Personen, ist die absolute Erkrankungsrate gegenüber einer Region mit vielen jüngeren Personen allein aufgrund der Altersverteilung erhöht. Ein direkter Vergleich ist somit nicht möglich. Um den Alterseffekt zu berücksichtigen, muss eine sogenannte Altersstandardisierung vorgenommen werden.

Altersstandardisierte Inzidenz:
Will man Inzidenzen geografisch getrennter Regionen (z.B. die Kreise und Städte in Schleswig-Holstein) miteinander vergleichen, ergibt sich das Problem, dass sich die Altersverteilung in den Regionen zum Teil deutlich unterscheidet. So liegt z.B. bei Frauen im Kreis Ostholstein der Anteil der über 64jährigen bei 22 %, im Kreis Segeberg nur bei 17 % (Stand 2005). Dies führt dazu, dass, bezogen auf die absoluten Zahlen, im Kreis Ostholstein eine höhere Rate an Krebserkrankungen zu erwarten ist als im Kreis Segeberg. Eine Standardisierung der rohen Raten wird für einen Vergleich erforderlich. Hierzu werden die beobachteten Raten in ihren Altersklassen auf eine standardisierte Bevölkerung mit einer fest vorgegebenen Altersstruktur übertragen (Methode der direkten Altersstandardisierung). Zur Verfügung stehen hierfür verschiedene Standardbevölkerungen wie die Welt-, Europa- oder BRD-87-Bevölkerung (Anm.: Welche Standardbevölkerung für einen Vergleich verwendet wird, spielt keine wesentliche Rolle, wichtig ist nur, dass sich die zu vergleichenden Raten auf den gleichen Standard beziehen). Die altersstandardisierte Inzidenz gibt dann an, wie viele Neuerkrankungen (auf 100.000 Personen bezogen) in der verwendeten Standardbevölkerung pro Jahr zu erwarten wären. Die auf einen Standard bezogenen Inzidenzraten verschiedener Regionen können jetzt direkt miteinander verglichen werden. Gleiches gilt für die Beurteilung zeitlicher Entwicklungen von Erkrankungsraten. Auch hier können nur standardisierte Raten sinnvoll miteinander verglichen werden.
Nachteil der Standardisierung ist, dass die berechnete Rate keinen direkten Bezug zur tatsächlichen Krebshäufigkeit in der betroffenen Region hat (hierzu dient die "rohe" Inzidenz). Es lässt sich lediglich eine Aussage treffen, ob eine Erhöhung/Erniedrigung der Erkrankungsrate im Vergleich zu anderen Gebieten/Beobachtungsperioden vorliegt.

Vollzähligkeit - Erfassungsquote:
Ein Indikator für die Aussagekraft eines Krebsregisters ist die Vollzähligkeit der Erfassung. Ziel der Krebsregistrierung ist es, möglichst alle Neuerkrankungen in Schleswig-Holstein zu erfassen. Die Maßzahl der Vollzähligkeit gibt an, wieviel Prozent der erwarteten Anzahl an Neuerkrankungen tatsächlich registriert werden konnten. Die erwarteten Fallzahlen werden vom Robert Koch-Institut mittels log-linearer Modelle auf der Basis der vollzähligen deutschen Krebsregister geschätzt. Als aussagekräftig gilt ein Krebsregister, wenn es eine Vollzähligkeit von mindestens 90 % erreicht hat.

Mehrfachmelderate:
Die Mehrfachmelderate gibt an, wie viele Meldungen durchschnittlich pro gemeldetem Tumorfall vorliegen. Erwartet wird hier eine Quote von mindestens drei Meldungen pro Tumorfall (Niedergelassene, Pathologie, Krankenhaus).


Qualitäts- und Validitätsindikatoren:
Neben der Vollständigkeit spielt auch die Qualität der Daten eine wichtige Rolle. Berechnet werden können Indikatoren wie "Anteil der histologischen Diagnosesicherung" (Soll größer 90 %), "Anteil der unbekannten Primärtumoren" (Soll: kleiner 5 %) oder "Anteil von Tumorerkankungen, die nur aufgrund eines Leichenschauscheines" (Soll: kleiner 10 %) berechnet.



8. Methoden zur Auswertung und graphischen Darstellung

Die Routineberichterstattung eines Krebsregisters sollte umfassende Informationen und Darstellungen zum Krebsgeschehen präsentieren. Im Vordergrund stehen hierbei die Neuerkrankungsraten für alle Krebserkrankungen (nach der Klassifikation der ICD-10 ca. 100 verschiedene Hauptdiagnosen). Die tumorspezifischen Inzidenzraten können prinzipiell in verschiedenen Auflösungen von der Landesebene bis zur Gemeindeebene abgebildet werden. Veranschaulicht werden können diese Ergebnisse durch die Präsentation von aussagekräftigen Landkarten, die eine Visualisierung der geographischen Verteilung der Tumorerkrankungen ermöglichen. Neben der regionalen Darstellung der Ergebnisse kann auch der zeitliche Verlauf für ausgewählte Tumorerkrankungen sowie die Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer Tumorerkrankung gezeigt werden. Voraussetzung ist grundsätzlich eine vollzählige und für die beiden letztgenannten Punkte darüber hinaus eine länger andauernde Erfassung.


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last update: 03/2008